Leesfragment: De geneeskunst

13 april wordt Aulus Cornelius Celsus, De geneeskunst (De medicina, ingeleid, vertaald en van noten voorzien door John Nagelkerken, Julius Roos, Theo van de Wiel (†) en Jacqueline König) bij Athenaeum Boekhandel gepresenteerd. Vandaag publiceren we voor.

In de eerste eeuw na Christus schreef Aulus Cornelius Celsus een encyclopedisch werk, De medicina, over de geneeskunde in zijn tijd. Na een inleiding over de ontwikkeling van de geneeskunde in voorgaande tijden, vooral bij de Grieken, bespreekt hij achtereenvolgens leefregels, behandeling van ziektes, recepten voor geneesmiddelen en chirurgische ingrepen. De vraag of hij arts was of goed geïnformeerde leek valt niet met zekerheid te beantwoorden. Maar met zijn aangename stijl en ongecompliceerde woordkeuze heeft hij een werk geschreven dat voor zowel medisch geschoolden als leken interessante lectuur oplevert.

Inleiding

Volksgezondheid

[...]

Naast de gebrekkige hygiënische omstandigheden vormde de voeding een bedreiging voor de gezondheid: voedsel kon niet lang bewaard worden, de armen hadden een zeer beperkt voedingspatroon (vooral graan), zelfs water was onbetrouwbaar. In de literatuur wordt dan ook over de kwaliteit van het water regelmatig gediscussieerd: volgens sommigen is regenwater het beste, terwijl anderen het juist afwijzen omdat het door kwade dampen uit de aarde bedorven zou zijn. Naast water dronken de armen bij voorkeur posca, een azijnachtige, goedkope wijn. De betere wijnen hadden een beperkte houdbaarheid; daarom werden ze vaak ‘verbeterd’ door toevoeging van smaakmakers of conserveringsmiddelen (honing, kruiden, hars, specerijen, pekel, most, zwavel). Sterke kruiden en sauzen werden veelvuldig gebruikt; ze speelden waarschijnlijk niet alleen als smaakmakers een rol, maar ook om te verhullen dat de vis of het vlees al van bedenkelijke kwaliteit was. Voedselvergiftiging en vitaminetekort hebben vast en zeker veel slachtoffers geëist. Niet voor niets opent het werk van Celsus met een uitvoerige behandeling van leefregels en gezond voedsel (Boek I en Boek II 18-33) en speelt in zijn behandeling van allerlei ziektes de voeding een vooraanstaande rol. De talrijke uiterst precieze regels die voorschreven, vaak tot op het uur uitgerekend, wanneer een patiënt wel of niet mocht eten of drinken berustten op de Hippokratische ziekteleer: verstoring van het evenwicht van de humores leidde tot ophoping van ziekmakende substantie. Voedsel gaf energie niet alleen aan het lichaam maar ook aan deze ziekmakende substantie, en alleen een kundig arts was in staat de juiste balans te vinden voor het geven van voedsel en drank. Maar als we afgaan op de aanbevelingen en verboden, lijken vooral bemiddelde personen baat te hebben gevonden bij de dieetvoorschriften: veel voedingsmiddelen die beschreven worden, kwamen op de boodschappenlijstjes van de armen niet voor. Dit onderdeel van de geneeskunst was al in de ogen van Pythagoras en Hippokrates van groot belang; het werd in Rome vooral gepropageerd door de beroemde Griekse arts Asklepiades, die zich aan het eind van de tweede eeuw vóór Christus daar vestigde en grote invloed had op de ontwikkeling van de geneeskunst in Rome. Ook andere voorschriften ter behandeling van patiënten kunnen alleen voor welgestelden bedoeld zijn: Celsus spreekt over goede huisvesting, reizen naar gezondere streken en tochten per schip op zee wegens het effect van de schommelende beweging en de gezonde lucht.
Ook het weer komt in het werk van Celsus uitvoerig aan de orde: in het eerste boek worden weertypes besproken, en in meerdere gevallen adviseert hij patiënten om ter vergroting van de kans op herstel naar gezondere gebieden te reizen. Het was niet ongebruikelijk voor Griekse artsen, zeker gezien een regelmatig overschot van artsen die de scholen op Kos en in Knidos hadden doorlopen, om in de destijds bekende wereld rond te reizen en op vele plaatsen hun praktijk uit te oefenen; dat zal ongetwijfeld bijgedragen hebben tot het inzicht dat ziektes ook door het klimaat veroorzaakt of beïnvloed kunnen worden.

Artsen kwamen aan huis, of ze hielden thuis of in een gehuurd winkeltje spreekuur, vaak in de buurt van de thermen. Sinds het begin van onze jaartelling werden in Rome ook auditoria gebouwd waar ze geraadpleegd konden worden. Ze mochten zich officieel niet laten betalen voor hun diensten, maar verwachtten van de patiënt een eregeld (honorarium), afhankelijk van de ernst van de ziekte en het succes van de behandeling. Regelmatig klinkt in de literatuur een klacht over de hebzucht van artsen die alleen op geld uit zijn. Ook Celsus wijst (Boek III 4 9) op het verschijnsel dat sommige artsen meer interesse hebben in geld dan in het welzijn van de patiënt. Anderzijds kon een arts in geval van falen wel aansprakelijk worden gesteld. Niet voor niets somt Celsus (Boek V 26 2-3) een reeks ziektegevallen op die een arts niet in behandeling moet nemen, omdat ze niet met succes behandeld kunnen worden.

Het instrumentarium van een arts is uit afbeeldingen op reliëfs goed af te leiden: scalpels, sondes, laatkoppen, pincetten, tangetjes, boren, naalden etc. Naast ‘algemene’ artsen praktiseerden in Rome ook specifiek opgeleide vaklieden, zoals ‘steensnijders’ voor blaasstenen en staarstekers voor cataract; dat had naast de benodigde vakkennis en vaardigheid vooral te maken met het specifieke instrumentarium waarover zij dienden te beschikken. Ten aanzien van ‘steensnijden’ werd in de eed van Hippokrates al gesteld dat het vaklieden voorbehouden moest zijn. Celsus spreekt in dat verband van een homo peritus, een man met praktijkervaring (Boek VII 26 2C). Ook vrouwen worden genoemd, uiteraard als vroedvrouwen en specialisten in de gynaecologie. De dichter Martialis spreekt zelfs van specialisten voor de behandeling van wimpers en het verwijderen van brandmerken bij (ex-)slaven. De tandheelkunde was in Italië door de Etrusken, een volk dat vóór de Romeinen grote delen van Italië beheerste, al vroeg ontwikkeld; ze vulden gaatjes met lood en gebruikten gouddraad om kunsttanden op hun plaats te zetten. In dit verband is een bepaling in de oude Romeinse wetgeving van de Twaalf Tafelen uit de vijfde eeuw v.Chr., kort nadat de Romeinen zich van de Etruskische overheersing bevrijd hadden, een aardig detail: goud mocht niet gebruikt worden voor grafgaven, maar goud in het gebit mocht men laten zitten. Tenslotte zij opgemerkt dat in het werk van Celsus voor het eerst in de medische geschiedenis gesproken wordt over plastische chirurgie (Boek VIII 9) en over het verwijderen van sproeten; van dat laatste zegt Celsus: ‘Het is nogal onzinnig om puistjes en sproeten te behandelen, maar men kan vrouwen er nu eenmaal niet van weerhouden zorg te besteden aan hun uiterlijk.’ (Boek VI 5 1)

De opleiding en de praktijk

Het woord medicus bood geen enkele kwaliteitsgarantie. De staat oefende geen controle uit, er bestonden geen officieel erkende diploma’s: wie dat wilde kon zich met de titel medicus vestigen, de praktijk bewees de bekwaamheid. In dat verband is het bitse epigram van Martialis (I 47) tekenend:

Diaulos was onlangs nog arts; nu is hij lijkbezorger;
als lijkbezorger doet hij nu wat hij ook deed als arts.

De buitenwereld gaf de naam medicus doorgaans aan personen die een goede opleiding hadden genoten. Hetzelfde criterium gold voor veel andere beroepsbeoefenaars die men als handwerkslieden bestempelde: handwerk werd door slaven, vrijgelatenen of eenvoudige burgers uitgeoefend, waarbij het resultaat bewijs van vakbekwaamheid leverde. Veelal gingen zoons bij hun vader in de leer en namen ze vervolgens diens praktijk over. Buitenstaanders die belangstelling voor het vak hadden, sloten zich als leerling bij een arts aan en leerden in de praktijk al het nodige. In het begin van de tweede eeuw na Christus klaagt de dichter Martialis over de artsenpraktijk: bij een onderzoek voel je talloze koude handen je zieke lichaam betasten; alle leerlingen die met de arts meelopen, moeten voelen wat er aan de hand is. Menige arts zal uit dit gezelschap leerlingen een fors inkomen verworven hebben. Daarnaast was het niet ongebruikelijk om geïnteresseerde leken door middel van openbare voorlezingen en voor het publiek toegankelijke operaties op de hoogte te brengen.

Uit de literatuur zijn ons enkele aforismen bekend waarin geformuleerd wordt hoe de arts te werk dient te gaan: ‘veilig, snel, aangenaam’ (het adagium van Asklepiades), ‘goed doen, of althans niet schaden’, ‘als medicijnen niet helpen, helpt het mes; als het mes niet helpt, helpt branden; als branden niet helpt, is behandeling zinloos’. Leken definieerden het werk van artsen nogal eens met het cliché ‘snijden en branden’.

Receptuur

In het werk van Celsus wordt een groot aantal recepten besproken (Boek V-VI). In een ver verleden hadden de Egyptenaren al grote kennis op dat gebied ontwikkeld. Veel kruiden werden geïmporteerd vanuit India, Syrië en Arabië. Maar als afzetmarkt was uiteraard Rome interessant, het waterhoofd van een groot rijk: daar waren allerlei kruiden, specerijen en andere ingrediënten verkrijgbaar, in kleinere plaatsen moest men zich behelpen met minder exotische middelen. Verder ontbrak enige kwaliteitsgarantie, zodat er vaak surrogaat in de handel was; dus ook het effect van wat wel verkrijgbaar was, bleek veelal dubieus. Daarom zal zeker een leek nauwelijks in staat zijn geweest effectieve medicamenten samen te stellen. Zie bijvoorbeeld het beroemde tegengif van koning Mithridates dat meer dan dertig vaak exclusieve ingrediënten bevat (Boek V 23 3). Daarnaast is bij sommige planten die als ingrediënt in recepten genoemd worden, niet altijd duidelijk of het om het blad, de stengel, de wortel of de vruchten gaat. Dat werd kennelijk bekend verondersteld. Af en toe komen ook middelen uit de volksgeneeskunst in het werk voor, zoals schapenmest, gladiatorenbloed, bloed van duiven, koelwater van de smid, salamanderas, de as van een verbrand zwaluwjong; er is nauwelijks sprake van dat dergelijke middelen door Celsus als onzinnig worden afgedaan: wat in de praktijk kennelijk ooit geholpen heeft, wordt niet zonder meer door hem afgewezen. In de tijd na Celsus is de belangstelling van medische auteurs vaak op de farmacie gericht; het beroemdste boek over kruiden en hun werking, dat vele eeuwen lang als standaardwerk gold en voor ons bewaard gebleven is, komt overigens van de hand van de Griekse arts Dioskourides, een tijdgenoot van Celsus.

Celsus

Leven en werk

We weten vrij zeker dat zijn volledige naam Aulus Cornelius Celsus luidde. De naam geeft aan dat hij een vrijgeboren Romein moet zijn geweest, stammend uit de gens Cornelia die behoorde tot de aanzienlijkste adellijke families in Rome. Even buiten Rome is een grafsteen gevonden die aanvankelijk voor zijn vrouw, Sabinia, bestemd was, maar waaraan later ook zijn naam toegevoegd is. Hij heeft waarschijnlijk als tijdgenoot van de keizers Augustus en Tiberius tot halverwege de eerste eeuw na Christus geleefd. Hij is minstens enige tijd in Rome woonachtig geweest, waar hij beroemde artsen ontmoet heeft, onder anderen Cassius, over wie hij vertelt dat hij kort voor het schrijven van De medicina gestorven is. De bronnen vertellen ons dat Celsus een ‘encyclopedisch’ werk geschreven heeft waarin een aantal takken van wetenschap door hem behandeld werden: waarschijnlijk betreft het de landbouw, de geneeskunst, de filosofie, de retorica, de krijgskunde, het recht. Van heel dat werk zijn alleen de acht boeken over de geneeskunst bewaard gebleven, en enkele minieme fragmenten uit andere werken.

Arts of leek?

Het heeft de vraag doen rijzen of Celsus arts geweest is of niet meer dan een goed geïnformeerde leek. Zijn geschriften over de andere onderwerpen lijken in de richting van een leek te wijzen, maar de soms precieze beschrijvingen van operaties lijken te diepgaand voor een buitenstaander. Zo wordt bijvoorbeeld gedetailleerd een staaroperatie beschreven, zoals die tot ver in de achttiende eeuw werd uitgevoerd (Boek VII 7 14), en komt de verwijdering van blaasstenen, een riskante operatie, uitvoerig aan de orde (Boek VII 26 2-3). In dat verband is het opvallend dat de veelschrijver Plinius Maior, een jongere tijdgenoot van Celsus, in een overzicht van belangrijke figuren Celsus niet onder de artsen, maar onder de schrijvers opneemt. De jongste studie waarin de arts-leek-kwestie besproken wordt, is die van Christian Schulze (1999) die meent dat Celsus arts moet zijn geweest. De argumentatie lijkt sterk. De gedetailleerde beschrijving van ingewikkelde operaties kan moeilijk van een buitenstaander komen. In veel gevallen neemt Celsus bovendien, wanneer autoriteiten elkaar tegenspreken, een eigen standpunt in, waarbij hij regelmatig uitlegt hoe hij in het verleden zelf gehandeld heeft. Ook levert hij regelmatig kritiek op artsen die hij bij naam en toenaam noemt, om vervolgens zijn eigen mening te geven. Ongetwijfeld heeft hij veel bronnen benut uit de voorgaande eeuwen, maar het grootste deel daarvan is voor ons verloren gegaan, zodat we niet altijd kunnen bepalen wat hij aan anderen ontleend heeft.
Maar zelfs als niet honderd procent zeker is dat Celsus een als medicus erkende professional was, hij was in elk geval zeer goed onderlegd op medisch gebied en hij had een flinke dosis eigen ervaring in het vak.

Een andere vraag is voor wie het werk bestemd was. Sommigen denken aan de pater familias die in dit werk aanwijzingen zou vinden hoe hij zijn slaven en eventueel zijn familieleden kon behandelen. Maar het is onvoorstelbaar dat een leek de specialistische operaties zou moeten uitvoeren, die om grote ervaring en een geëigend instrumentarium vragen. Ook in dit geval lijkt het eerder om een artsenpubliek te gaan, dat met dit werk een handboek in het Latijn tot zijn beschikking had. De veronderstelling is gerechtvaardigd dat hij een compleet werk heeft willen schrijven, bruikbaar voor artsen, maar ook voor bijvoorbeeld landeigenaars in de provincie, die niet direct toegang tot artsenhulp hadden, maar wel verantwoordelijk waren voor de gezondheid van hun familie, waaronder ook de slaven vielen, en de veestapel. In boek IV 13 3 spreekt hij expliciet over ‘onze plattelandsmensen’, en in boek IV 2 1 lijkt Celsus zowel artsen als leken als zijn lezerspubliek te beogen; in VI 18 1 merkt hij op dat vooral het ‘grote publiek’ (volgus) kennis zou moeten nemen van de behandeling van aandoeningen der ‘aanstootgevende delen’.

In ieder geval blijkt uit het werk de Romeinse, praktijkgerichte instelling van Celsus. De Griekse medische scholen baseerden zich veelal op filosofische uitgangspunten; de in vele scholen uitgesproken twijfel aan de waarde van de zintuiglijke waarneming had tot gevolg dat men maar moeizaam tot een diagnose durfde te komen. Daarvan heeft Celsus geen last. Als een van de belangrijkste taken van de arts noemt hij het voortdurend observeren van de patiënt en het zorgvuldig letten op verschijnselen en veranderingen; alleen al de houding van de patiënt maakt volgens hem veel duidelijk.

[...]

Cicero medicorum

Door critici is Celsus wel omschreven als de Cicero medicorum, de Cicero onder de artsen. Zijn literaire kwaliteiten zouden in de eerste plaats kunnen blijken uit het lange, beschouwende voorwoord op het gehele werk. Daar is sprake van verzorgde en correcte taal, niet van literair vuurwerk. Cicero’s complexe zinsbouw en gevoel voor het effect van retoriek op de luisteraar (in de Oudheid eerder luister- dan lezerspubliek) zijn van ander niveau dan de betrekkelijke eenvoud van Celsus. Daarbij moet men wel bedenken dat Celsus een eeuw na Cicero leefde, en dat Cicero’s periodische gecompliceerde zinsbouw wel bewonderd, maar niet meer nagevolgd werd; zo schreef de belangrijke filosoof en dichter Seneca een in onze ogen veel eenvoudiger proza, waarmee dat van Celsus beter vergelijkbaar is. Het doet geen enkele afbreuk aan de betekenis van zijn werk, dat een brug slaat tussen twee enorme verzamelingen Griekse teksten die voor een groot deel bewaard zijn gebleven: het Corpus Hippocraticum uit de vijfde en vierde eeuw vóór Christus en het omvangrijke werk van de arts Galenus uit de tweede eeuw na Christus. Maar in geen van beide verzamelingen is een alomvattend compendium te vinden van de medische kennis; de teksten gaan vrijwel uitsluitend over deelgebieden of specialistische onderwerpen. Dat maakt het werk van Celsus tot een unicum in de overgeleverde medische literatuur.